Dochodzenie od zakładu ubezpieczeń zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia przez osobę poszkodowaną w wypadku drogowym

Podstawę prawną do dochodzenia przez poszkodowanego w wypadku drogowym od ubezpieczyciela zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach służby zdrowia stanowi art. 444 § 1 kodeksu cywilnego zgodnie z którym: W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Z przywołanego wyżej przepisu art.444 § 1 kodeksu cywilnego wynika, że Zakład Ubezpieczeń powinien zwrócić osobie poszkodowanej na skutek wypadku wszelkie koszty związane z leczeniem, rehabilitacją, a nawet przygotowaniem do innego zawodu. Co więcej, na żądanie poszkodowanego, ubezpieczyciel powinien wypłacić odpowiednią kwotę z góry, gdyż poszkodowany nie ma obowiązku wykładać na niezbędne leczenie własnych pieniędzy.

W praktyce często zdarza się, że zakłady ubezpieczeń odmawiają osobom poszkodowanym w wyniku wypadku zwrotu kosztów za leczenie w prywatnych placówkach służby zdrowia lub podważają konieczność prowadzenia leczenia poza placówkami refundowanymi przez NFZ. Swoje stanowisko uzasadniają twierdzeniem, że jednakowe świadczenia lekarskie są dostępne w ramach publicznej służby zdrowia.

Zakłady Ubezpieczeń powołują się na art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zgodnie z którym świadczeniobiorcy mają, na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie.

Ponadto zakłady ubezpieczeń często powołują się na art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych zgodnie z którym w razie zaistnienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem obowiązkowym, osoba uczestnicząca w nim, jest obowiązana do zapobieżenia, w miarę możliwości, zwiększeniu się szkody. Za zwiększenie szkody zakłady ubezpieczeń uważają wzrost kosztów należnego poszkodowanemu odszkodowania związany z korzystaniem przez niego z prywatnego leczenia.

Osoba poszkodowana w wypadku drogowym, która domaga się  od zakładu ubezpieczeń zwrotu kosztów leczenia i rehabilitacji w prywatnych placówkach służby zdrowia powinna wykazać, że leczenie w prywatnych placówkach służby zdrowia było konieczne i celowe.

Znajduje to wyraz w przytoczonych niżej orzeczeniach sądów:

  • Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 26 listopada 1991 r., sygn. akt III APr 75/91, w którym Sąd uznał, że prawa do żądania zwrotu bądź wyłożenia z góry kosztów leczenia nie pozbawia poszkodowanego okoliczność, że korzysta z uzupełnionego lecznictwa, jeżeli tylko zostanie wykazane, że celowe jest stosowanie takich metod lecznictwa, zabiegów lub środków, które nie wchodzą w zakres leczenia uspołecznionego;

  • Wyrok Sądu Najwyższego z dnia 26 czerwca 1969 r., sygn. akt II PR 217/69, w którym Sąd uznał, że w sytuacji konkretnego zagrożenia całkowitą ślepotą szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 k.c.

Powyższe orzeczenia wskazują, że zgodnie art. 444 § 1 k.c. poszkodowany ma prawo wyboru w zakresie miejsca leczenia, jednakże spoczywa na nim obowiązek wykazania konieczności przeprowadzenia danego rodzaju leczenia, zabiegu, operacji lub rehabilitacji w prywatnej placówce służby zdrowia.

Autorzy: Adwokat Mariusz Stelmaszczyk i Aplikant Adwokacki Michał Miller

tel: 697 053 659 lub 22 629 00 36

mail: biuro@adwokat-stelmaszczyk.pl

Podziel się na:
  • Facebook
  • Google Bookmarks
  • Blip
  • Blogger.com
  • Flaker
  • Gadu-Gadu Live
  • Google Buzz
  • Poleć
  • StumbleUpon
  • Twitter
  • Wykop
  • Drukuj
  • LinkedIn
  • RSS
Ten wpis został opublikowany w kategorii artykuły, Odszkodowanie i zadośćuczynienie dla osoby poszkodowanej w wypadku drogowym. Dodaj zakładkę do bezpośredniego odnośnika.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *